（）ХХ字第ХХ号 

　　根据ХХ省ХХ市公安机关的证明，兹证明ХХ国公民（或无国籍人）ХХ（中译名为ХХ）（男或女，ХХ年Х月Х日出生）于ХХ年Х月Х日在中国居住期间未曾受过中国司法机关的刑事处分。 

　　　　中华人民共和国ХХ省ХХ市公证处 
　　　　　　公证员（签名） 
　　　　　　　ХХ年Х月Х日 

　　注：1、本证明适用于在中国居住半年以上的外国公民。 
　　　　2、当事人姓名应写本人外文姓名并附中译名。